¡Hola, susurradores de piernas!
Tal y como os prometí os traigo la resolución del segundo caso clínico que os expuse hace un par de semanas. Espero que hayáis tenido algo de vacaciones y si todavía no la habéis disfrutado, espero que podáis.
¡Con septiembre vuelven las partes teóricas, así que estaros atentos porque llega pronto la segunda parte de las medias de compresión!
¡Antes quiero decir dos cosas!
MICROFORMACIÓN NÚMERO 1: 8 DE SEPTIEMBRE A LAS 19:00h – ¡Muy pronto toda la info!
Probablemente haremos registro previo.
¡Quedan 8 días!
Nueva imagen del blog
Gracias a @SteamingOwl Quería tener una imagen propia para el blog y este pequeño chibi es super bonito y nos acompañará con su pierna vendada por este interesante mundo. Espero que os guste tanto como a mi.
Ahora sí, ¡vamos a empezar con el caso clínico!
Desde el principio. Antes de nada:
Diagnostico etiológico de la lesión
Persona – Pierna – Úlcera
Tenemos una persona con muchos antecedentes, de los que nos importan son y por qué los siguientes:
- Diabético con retinopatía → Si tiene retinopatía es que ya sufre complicaciones por la diabetes ergo sus arteriolas y arterias probablemente estén más endurecidas y estenosadas. Así que quizá su ITB no es del todo real.
- EPOC → Peor saturación. Peor presión parcial de oxígeno.
- Hipertensión arterial → Un factor de riesgo para todo. Pero sobretodo para el engrosamiento de arteriolas (ú. de Martorell)
- Anemia → Factor de riesgo que ralentiza la cicatrización
- Artritis → Hay que vigilar que si es muy pronunciada, deberemos proteger de la presión a las deformidades.
- Alcoholismo con hepatopatía → Factor de riesgo importante para la insuficiencia venosa.
- Flebitis y tromboflebitis → Significa que estamos ante una insuficiencia venosa por obstrucción. La presión necesaria va a ser más elevada que si fuera por reflujo.
- Exfumador de hace dos años → Factor de riesgo para arteriopatía
- Obesidad IMC 32 → Influye en todo. Factor de riesgo de IVC. Menos movilidad, más dificultad para llegar a los pies, etc.
Muchos factores de riesgo de IVC pero también de arteriopatía.
Seguimos, ahora vamos a ver qué nos susurran las piernas:
La cantidad de cosas que se pueden ver sólo mirando la pierna
Alejate para ver sólo la úlcera, no es broma, las piernas te hablan.
Teniendo en cuenta todos estos signos de insuficiencia venosa, la localización de la úlcera, que tiene algún otro signo de arteriopatía (uñas tróficas + antecedentes) y que tiene un ITB «justito» 0,88 , mi orientación diagnóstica es:
Úlcera venosa complicada con arteriopatía leve
- CEAP: C6 En An Po
Vuestros resultados:
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La mitad habéis acertado, ¡muy bien! y los comentarios muy acertados sin duda. Vemos el por qué no de las otras respuestas:
- Úlcera venosa sin arteriopatía: no podemos olvidarnos de la arteriopatía. Primero por el ITB, segundo diabetes con retinopatía=angiopatía, si tiene mal los ojos, ¿cómo tendrá las piernas?)
- Me desconcertó que alguno pensara que era una úlcera de pie diabético si para empezar no está ni en el pie, jaja.
- Una úlcera arterial pura no es porque no tiene una arteriopatía tan grave para serlo.
- Y la úlcera de Martorell es poco probable porque no refiere dolor de ningún tipo y antes sería más probable por la zona y los antecedentes que fuera venosa.
Y una vez diagnosticado que es una úlcera venosa complicada con arteriopatía leve sabemos que el tratamiento para estas lesiones es la terapia compresiva. Si no se trata la etiología junto que tiene unos antecedentes que dificultan la cicatrización (arteriopatía, cirrosis hepática, EPOC, diabetes) ya tienes el cóctel perfecto para entender por qué esta lesión lleva 10 años sin cerrar.
¡Acertasteis!
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Tratamiento
Miguel Mellado, Pilar y Vero se atrevieron a dar su tratamiento y la verdad es que acertaron mucho.
Lo primero de todo es controlar los factores de riesgo Es decir, tenemos que educar al paciente:
- Reducción de peso
- Control de dieta y ejercicio
- Control de la diabetes y la hipertensión
- Trabajar el alcoholismo
Después habría que instaurar un tratamiento compresivo (que lo dejamos para el final) y un tratamiento local.
Para que veais lo experto que es Miguel Mellado (Heridea), esta es su propuesta de tratamiento local
Suero fisiológico + fomentos de sevofluorane + polehexamida. Diatermia para reducir fibrosis, posterior curetaje de biopelícula, barrera periulceral + iodosorb powder +alginato. Emolientes en resto de pierna
¿A que mola?
Bueno, si no tienes tantos maravillosos productos. Teniendo en cuenta que lleva 10 años es muy seguro que tenga mucho tejido envejecido y con biofilm, por lo que yo también coincido en el tratamiento:
Suero fisiológico + Fomentos de PHMB + Desbridamiento mecánico con pinzas o cureta + Cadexómero iodado y alginato. Emolientes para el resto de la pierna.
No nos olvidemos nunca de hidratar.
Tratamiento etiológico – Terapia compresiva
Esencial para el cierre de la lesión
Vamos a ver todas las opciones
Medias de compresión médica: en este caso de tricotado plano
Es más adecuado que las medias de tricotado circular. Por varios motivos:
- Los antecedentes de trombosis te exigen que apliques más presión, pero como tienes un poco arteriopatía una forma de aportar la presión necesaria sin comprometerla es aplicando tricotado plano que contiene más la extremidad.
- La obesidad y la pierna en forma de botella invertida y con un perímetro tan diferente hará que las medias de tricotado circular no se ajusten bien. Van a tener que ser a medida.
El problema está que es posible que al tener obesidad y artritis tenga dificultad para colocar las medias. Por eso iría más hacia la siguiente opción:
Sistemas de velcro
Casi la mejor opción. Para las personas que tienen dificultad para llegar hasta abajo es mejor utilizar este sistema. Además, es más seguro en caso de arteriopatía porque se puede ajustar la presión.
Vendas de óxido de zinc
Teniendo en cuenta la arteriopatía y el desnivel que existe entre polaina y gemelo, no sería mi primera opción. Prefiero corta tracción porque podría hacer una compresión más homogénea y decreciente.
Vendaje multicomponente dual
No sería ni mi primera ni mi segunda opción. Aplicar se puede aplicar pero tal y como hablamos en el post que comparaba corta tracción con dual, si la persona camina y es autónoma y tiene una arteriopatía, antes de aplicarle 20 mmHg con una dual voy hacia otros sistemas más rígidos que me permitan aplicar más presión sin tener miedo de la arteriopatía.
Sólo si tuviera muchísimo edema y no puede venir tantas veces y las dos primeras semanas para descongestionar, pero pasaría posteriormente a media o corta tracción.
Vendaje multicomponente con vendas de corta tracción
Tres motivos
- Es una persona autónoma, va a poder aprovechar al máximo las cualidades de este tipo de vendaje (alta rigidez, alta presión de trabajo, baja en reposo).
- Tiene una arteriopatía leve: puedo llegar a la presión objetivo colocando un vendaje más rígido (más capas) pero sin aplicar tensión (baje presión de reposo)
- Tiene una pierna en forma de botella invertida: es más fácil homogeneizar la pierna y vendarla con vendas de corta tracción.
¿Qué presión objetivo?
Revisando la tabla de presiones una úlcera venosa por obstrucción (trombosis) va a necesitar 30-40 mmHg (a veces más).
Una arteriopatía leve nos va a limitar algo la presión. Pero como no está tan avanzada iremos hacia 30 mmHg.
¿Cómo homogeneizar?
Primero protección: una capa de algodón en toda la pierna.
Segundo: homogenización: deberemos aplicar todas las vueltas que sean necesarias para evitar el gran salto que hay entre la polaina y el gemelo
Entonces vamos aplicando capas en la zona de polaina para conseguir una pierna lo más «normo morfologica» posible.
Un truco es ir pasando la mano y ver si existe un «salto» muy exagerado.
¿Cuantas capas necesito?
Pues si buscamos aprox 30 mmHg y un perímetro de 29 cm, necesitamos:
Salen 7 capas y como ya sabemos no pueden ser impares así que siempre ponemos una más. 8 capas.
- Espiga (4 capas) con una venda de 8cm
- Espiga (4 capas) con una venda de 10 cm
¿Cómo hacer el vendaje?
Realizamos la homogeneización y seguimos la técnica que vemos en el video. Al vendar en espiga con la de 8 y 10 cm os pasará esto:
Nos queda un hueco, prácticamente todo el gemelo sin cubrir. Así que utilizamos una tercera venda que empieza donde justo acaba la de 8 centímetros y la subimos hasta dos dedos de hueco poplíteo:
De esa manera tenemos prácticamente 8 capas en toda la extremidad.
Si queréis más estabilidad, se puede incluir una venda cohesiva de malla que aportaria 5 mmHg extra.
En las respuestas no os habéis queda muy lejos eh, muy muy bien, habrá que subir el listón.
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Por favor, os pido que sigáis haciéndome llegar casos clínicos, ¡gracias!
¿Os ha gustado? ¡Escribir en comentarios!
¡Deseadme suerte para el tribunal del TFM que me toca este viernes x.x!
MUCHAS GRACIAS A TODOS LOS QUE HABÉIS VOTADO Y COMENTADO
¡Y siento que el post sea tan largo!
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