¡Hola, susurradores de piernas!
Siento el retraso en la publicación de contenido, muchos cambios… Laborales, personales (nuevo piso), mudanza….
Por cierto, se está acabando noviembre y este fin de semana pasado, el del 26, 27 de noviembre participé en dos ponencias en el congreso de Edades de las Heridas I (link). ¡Me lo pasé genial allí! Sentí muchíisimo el calor de todos… os lo agradezco mucho..
En fin, os he preparado un post corto pero intenso. Este mes no he parado de hacer formación por diferentes sitios Málaga, Gijón, Cáceres, Barcelona… Y hay un tema que me he encontrado de forma recurrente y siempre genera dudas…
Aprovecho estas líneas para agreceder a Lorenzo Álvarez, cirujano vascular y amigo por ayudarme a la elaboración de este post y hacerlo más riguroso.
Primer punto: ¿Es válido usar el doppler para palpar pulsos?
Pongámoslo en contexto. Ya hemos hablado varias veces que el índice tobillo brazo era una herramienta útil para la valoración de la arteriopatía, pero últimamente ya ha dejado de ser una recomendación obligatoria en caso de iniciar o no compresión.
Muchos de sus problemas radican que en caso de:
- Calcificación arterial
- Diabetes (no necesariamente deben estar calificadas)
- Grandes edemas
En estos casos, esta prueba estaba falsamente elevada y no te permite saber si se puede o no comprimir la pierna.
En el caso de arteriopatía y diabetes ya hablamos de ello en este post LINK. Aunque en el siguiente post que publicaré hablaré más en profundidad sobre el ITB, la diabetes y la compresión
Pero, hoy hablaremos en esos casos donde tenemos tanto edema en el pie que es imposible palpar pulsos. Así que, no podemos estar seguros de que si tiene o no porque no lo podemos notar.
Algunas personas en estos casos usan el Doppler. Pero, ¿es fiable? Mirémoslo.
Sonda Doppler vascular
En algunas ocasiones he visto utilizar la misma sonda que se utiliza para el Índice tobillo brazo (el Doppler no el Ecodoppler) para ver si se escucha o no el sonido del pulso arterial y así determinar que si hay pulso
¿Es realmente fiable?
Para responder a esto hay que hablar del flujo arterial y cómo funciona el Doppler.
Sin irnos muy lejos. El Doppler lo que hace es emitir ondas de ultrasonido que son reflejadas por partículas en movimiento (flujo arterial y venoso) y al chocar contra ellas cambian de frecuencia y vuelven al aparato. Y eso es lo que detecta la sonda y traduce en sonido y, si tienen la función, en ondas gráficas.
Este cambio de frecuencia se correlaciona muy bien con la velocidad del flujo arterial. La onda que tu escuchas o ves es la velocidad de ese flujo.
El pulso arterial y su onda
En condiciones normales, el flujo arterial va por emboladas que depende de la contracción cardíaca (sistole y diastole) y tiene el mismo ritmo y frecuencia que el corazón.
Esto se traduce en una onda pulsatil y constante que debido a la elasticidad arterial es trifasica.
Y en una pierna sin arteriopatía vemos eso. Vemos y oímos, recordar que el Doppler traduce la velocidad arterial en una onda arterial, representada acústica y gráficamente. El crecimiento hacia arriba es flujo positivo (flujo que va hacia zona distal), las depresiones indican flujo negativo (sangre que vuelve hacia el corazón, reflujo).
- La sístole cardiaca provoca un pico de velocidad del flujo arterial
- La elasticidad de la arteria hace resistencia al flujo arterial provocando que una pequeña parte refluya
- La arteria vuelve a su estado habitual procando una onda por el retorno elástico
La onda arterial y la arteriopatía
Cuando hay una estenosis arterial el pulso deja de tener esta onda trifasica. Viéndose cómo una onda puntiaguda que cada vez se va apagando más y más.
Por lo tanto, ya no se ve ni se escucha igual. Pensarlo, si hay estenosis hay más resistencia eso significa que el flujo está reducido. Si hay menos flujo menos velocidad, el doppler nota esa disminución del flujo.
Flujo post estenosis:
No obstante, aquí está la cosa. El Doppler dejará de emitir sonido cuando no haya flujo arterial. Y eso pasa ya en la isquemia crítica.
Aquí tenemos el inconveniente del Doppler.
Nota la velocidad del flujo, pero no la cantidad
Puedes tener flujo, pero con una cantidad insuficiente como para atender a las necesidades fisiológicas basales de la extremidad.
Es decir, puedes tener una arteriopatía severa sin necesidad de que el Doppler te avise.
¿Se debe usar el Doppler para sustituir el palpar pulsos?
Entonces, si no tengo posibilidad de palpar pulsos por el edema. ¿Qué hago?
Mientras llega la visita al vascular puedes utilizar otras maniobras diagnósticas las cuales ya están bastante detalladas y explicadas en este post.
¡Truquito propuesto por Lorenzo!
En caso de edema blando se puede drenar manualmente el edema del empeine para reducirlo en esa zona con el fin de palpar pulsos.
Segundo punto: ¿Es válido usar el pulso para determinar la arteriopatía severa?
Cuando palpas pulsos lo que buscas es notar la transmisión cutánea del movimiento de la arterial al pasar el flujo arterial. Si el flujo arterial es insuficiente para que tu notes la transmisión cutánea del latido cardíaco es que la onda es muy muy plana por lo cual la estenosis es muy severa.
Estas ante una arteriopatía severa, probablemente.
Sí, es cierto que seguimos sin conocer la cantidad de flujo arterial, pero al menos palpar pulsos no es tan tan sensible como el Doppler que nota hasta si hay poquito.
Una de las herramientas más interesantes para conocer la cantidad de flujo real que pasa es el Ecodoppler. Por ello, es importante derivar a cirugía vascular que filien bien la severidad de la patología. Pero mientras llega la visita, tú ahora has saber qué cosas puedes o no hacer.
Asi que sí, el pulso nos ayudará para determinar el estado arterial, su presencia indica que no estamos ante una arteriopatía severa (osea, comprime). En cambio, ¿la ausencia de pulsos confirma arteriopatía perfiérica grave?
No siempre.
La ausencia de pulso, explicaciones
- La primera explicación es la más frecuente: el pulso es tan débil que no genera onda y por lo tanto, no se transmite el pulso arterial. Estamos ante una arteriopatía severa.
- La ausencia de pulso puede ser debido a una extrema rigidez arterial, la cual al perder por completo su elasticidad no transmite el pulso arterial. Estamos ante una calcificación arterial muy importante que indica arteriopatía pero quizá no sea severa. Porque la calcificación es una arteriopatía seria,,pero puede dejar flujo. Quizá no estamos ante una arteriopatía severa.
¿Qué hacemos entonces?
Ante la presencia de pulsos confirmamos viabilidad arterial. Ante su ausencia nos ponemos en el peor supuesto (y más frecuente), tiene arteriopatía periférica. Sin olvidar lo importate que es para filiar bien la enfermerad que la persona sea visitada y valorada por un cirurjano vascular.
Todo tiene matices, ¿verdad?
Y hasta aquí el post
Cada vez me gusta más esto de explicar la física
Gracias a todos
¡Espero que os haya gustado!
Bibliografía
- Cesar Rivera Mata, J., Soraya Cárdenas Herrán, J., Vucetic ., J., Miron Mombiela, R., & Senís Sayas, C. (2018). Reconociendo los patrones de ondas espectrales en Doppler arterial. Seram, 2(1). Recuperado a partir de https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/8157
- Ciancaglini Carlos. El Laboratorio Vascular Periférico: requisitos y Conceptos Básicos. Rev. costarric. cardiol [Internet]. 2004 Sep ; 6( 3 ): 21-30. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422004000300005&lng=en
