¡Hola, susurradores de piernas!
Empezamos septiembre. Este año ha sido movidito… Con mucha nueva divulgación (APP, libro…) no se habrá movido mucho la página pero quietos no hemos estado, no… Y aún vienen cosas como el nuevo curso que saldrá en febrero que será un experto universitario y AyudaMedias 2.0.
Pero, mientras tanto…. aquí tenemos un post muy interesante sobre las contraindicaciones de la terapia compresiva. Quiero hacer algunos post recopilando y amplicando esto en detalle, por eso hoy leeras una entrada recopilatoria que poco a poco se irá ampliando con otros post, ya que hay algunas contraindicaciones que dan para mucho.
Las contraindicaciones
Aquí tenemos que diferenciar dos, las contraindicaciones absolutas y relativas, es decir, cuando nunca aplicar compresión y cuando sí aplicar compresión pero con cuidado. Y ahí, en las condicionales iremos metiendo poco a poco más contenido. Porque lo difícil de la compresión está en los matices.
Dicho esto, vamos a separar esto tres apartados:
- Contraindicaciones absolutas
- Contraindicaciones relativas
- Contraindicacioes que han dejado de serlo
¿Empezamos?
Las dos bibliografías claves:
Gracias a estos dos artículos de concenso de expertos y revisión de expertos podemos asegurar todo lo que escribimos aquí
Andriessen A, Apelqvist J, Mosti G, Partsch H, Gonska C, Abel M. Compression therapy for venous leg ulcers: risk factors for adverse events and complications, contraindications – a review of present guidelines. J Eur Acad Dermatology Venereol [Internet]. 2017;31(9):1562-8. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/jdv.14390
Rabe E, Partsch H, Morrison N, Meissner MH, Mosti G, Lattimer CR, Carpentier PH, Gaillard S, Jünger M, Urbanek T, Hafner J, Patel M, Wu S, Caprini J, Lurie F, Hirsch T. Risks and contraindications of medical compression treatment – A critical reappraisal. An international consensus statement. Phlebology. 2020 Aug;35(7):447-460. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7383414/
Contraindicaciones absolutas
Enfermedad arterial periférica
Moderada-severa: pulsos ausentes o índice tobillo-brazo(ITB) <0,6 o presión sistólica en el tobillo es <60 mmHg o la presión en el dedo del pie es <30 mmHg
Conocida hasta la saciedad. Pero hablamos de la retirada de la compresión completa cuando estamos ante una patología severa. En caso de arteriopatía leve o moderada debemos seguir comprimiendo con cuidado. De esto ya he hablado mucho en otros post:
Insuficiencia cardíaca o renal descompensada no controlada
Fallo cardíaco en la situación de no poder controlar la patología
Un problema en el filtrado o en el gasto cardíaco implica una congestión general que observamos principalmente en el pulmón (edema de pulmón) y en extremidades inferiores. Si comprimimos sin control aumetaremos el gasto cardíaco empeorando el edema pulmonar y la congestión cardíaca.
Para poder comprimir en esta situación debemos hacerlo paulativamente siempre y cuando la patología este en vías de compensación con tratamiento farmacológico y con el compromiso de un seguimiento intensivo (analíticas y valoraciones médicas).
Hablaremos más extenso en otro post.
Malformaciones graves de la extremidad
Una extremidad tan deformada que seamos incapaces de asegurar la aplicación de terapia compresiva sin riesgo elevado de dañar la piel
Casos muy poco frecuentes y más ahora que tenemos los sistemas autoajustables de velcro que permiten adaptarnos a casi todo.
Microangiopatía o neuropatía severa
Se refiere a la restricción de la compresión debido al riesgo de colapsar una arteriola dañada o a hacer hiperpresión sin que el paciente pueda avisarnos por tener una neuropatía severa (por ejemplo, un diabético)
Esta contraindicación por fin vemos estudios que la matizan (llevamos mucho comentando que esto no era tanta contraindicación).
Esta contraindicación se basa en el pretexto de utilizar la terapia compresiva comprimiendo, pero si utilizas solo la contención sin compresión la terapia compresiva no comprimirá la piel y por lo tanto el riesgo de colapsar una arteriola o hacer daño se reduce de forma considerable.
Por ello, esta contraindicación tiene un matiz:
Os dejo más información sobre la «contención»
Linfangitis, erisipela o infecciones locales difundidas con riesgo de sepsis
Por el riesgo de provocar una sepsis al movilizar líquido con bacterias.
Siempre y cuando estén sin tratar o sin una mejoría clínica tras la aplicación de antibiótico 24h-48h después
Bastantes estudios sobre linfedema sobre este tema pero seguimos viéndolo. La terapia compresiva es un coayudante esencial al tratamiento antibiotico en el control y manejo de las celulitis de extremidad inferior.
La concentración del antibiótico a nivel cutáneo será mayor sin edema que con edema.
Asi pues, si existe una celulitis de la extremidad y no hay terapia compresiva debemos aplicarla cuando existe una leve mejoría tras el inicio de antibiótico. NO esperéis hasta que haya acabado el antiobotico, se debe instaurar 24-48h del inicio de mejoría para potenciar el antibiótico.
Flegmasía cerúlea dolens
Forma grave de trombosis venosa profunda con el colapso de las colaterales y pone en riesgo elevado de pérdida de la extremidad
Requiere atención urgente puesto que implica un riesgo elevado de pérdida de la extremidad. Si se resuelve satisfactoriamente ya habrá tiempo a aplicarle su obligatoria terapia compresiva.
Sospecha de bypass arterial epifascial existente
Otro gran logro. Siempre con el bypass hay mucho miedo, pues volvemos a matizar
El peligro del bypass es el riesgo a ocluirlo. No obstante, la gran mayoría de bypass se realizan dentro de la fascia muscular por lo cual estan en planos profundos, asi que es complicado comprimirlos, especialmente si haces contención y no tanto compresión.
No obstante, los bypass epifasciales sí son superficiales por lo que ahí hay que vigilar mucho y probablemente si no haces una buena contención es mejor no comprimir.
Otro bypass relevante a tener en cuenta son los que tocan zona poplítea (p.e derivaciones venosas femoropoplíteas) éstas también requieren vigilar porque nosotros dejamos de vendar justo en hueco poplíteo y un vendaje mal hecho puede comprometer esa zona. Por lo que, contención y mano experta.
Contraindicaciones relativas
Arteriopatía periférica leve o moderada
Leve-moderada: pulsos débiles o índice tobillo-brazo(ITB) 0,9-0,6
Lo hemos comentado antes y hay post sobre ello. Contención y no superar los 20 mmHg. Vigilacia estrecha y seguimiento personalizado.
Neuropatía moderada
Proceso similar a la anterior. Aquí de nuevo, bajas presiones de reposo y recomendamos contención.
Intolerancia al material
Como todo. Si tienes alergia o hipersensibilidad a algún componente de los vendajes no podrás utilizarlos. Lo mismo con las prendas de compresión. Asi que, la recomendación siempre será buscar una alternativa para evitar la retirada completa de la terapia compresiva.
Unas par de posibles estrategias serían:
- Pasar a medias de compresión o sistemas autoajustables de velcro
- Evitar el contacto directo con el tejido usando un «liner» no compresivo. Tipo medi struva fix
Patología neoplásicas
Según el objetivo terapéutico buscado
Si la compresión es para mejorar el confort de la persona reduciendo las molestias del edema, tales como el dolor o el exsudado esta más que justificada la aplicación de terapia compresiva.
No se ha demostrado que la compresión haga mayor riesgo de metástasis.
Problemas cutáneos
Dermatoporosis, gangrena y dermatitis exudativa
Aquí la explicación es sencilla. No puedes aplicar una compresión basada en apretar y tensión (pura compresión) en este tipo de pieles, ya que el riesgo de daño en la microcirculación y de lesión cutánea es más elevado. Asi pues, se recomineda la utilización de materiales más inelásticos y que generen contención sin tanta compresión. Ya hemos hablado ello.
Por lo que, las recomendaciones se basan en:
- No utilizar kits
- Añadir un extra de protección y almohadillado
Aquí podeis ver los temas relacionados con esta contraindicación (el almohadillado y los kits):
Por último, en caso de dermatitis exudativas o descamaciones severas de la extremidad, se recomienda retirar el vendaje lo antes posible y pasar a medias de compresión y, mientras tanto, utilizar substancias o vendajes antinflamatorios, tales como vendajes con calamina (p.e CoFlex® TLC Calamine) y/o de zinc (LINK POST) y/o soluciones tópicas antinflamatorias (LINK POST).
Después de la cirugía de bypass con presión arterial periférica mejorada
Lo hemos detallado en su versión de contraindicación absoluta. Si no existe un efecto de compresión directa sobre el bypass en sí es posible realizar terapia compresiva. Especialmente indicada la contención.
Insuficiencia cardíaca compensada
Pacientes con edemas crónicos o de origen combinado (venoso/linfático + insuficiencia cardíaca) en una fase compensada
Aquí la recomendación es clara: personaliza y comprime.
Primero, siempre debemos comprimir de forma progresiva. Primero una extremidad, ir subiendo poco a poco la dosis de compresión en esa pierna hasta reducir el edema de forma completa y, posteriormente, aplicar compresión en la otra extremidad. También progresivamente y sin dejar de comprimir la pierna anterior.
La velocidad de subir la dosis de compresión y cuando pasar a la otra extremidad te lo marca el paciente. No tenemos prisa.
Segundo, personaliza.
- NYHA I y NYHA II es posible una compresión habitual y gradual hasta 40 mmHg
- NYHA III y IV iniciar si existe una indicación estricta y un seguimiento clínico y hemodinámico
En cualquier caso, el uso de diuréticos de forma concominante es recomendada y el seguimiento multidisciplinar, obligatorio.
Contraindicaciones que han dejado de serlo
Trombosis venosa profunda en fase aguda
Reduce el dolor y el edema y no aumenta el riesgo de embolismo. Por lo cual, no hay que esperar a la fase sub-aguda para añadirla como estrategia combinada a lo que ya se hacía.
Edema post-revascularización
Sí, lo habéis escuchado bien. El edema post-revascularización se debe comprimir, bueno, se debe contener. Es decir, compresión en reposo máxima de 15 a 21 mmHg. Mejora el edema y reduce el riesgo de dehiscencia.
Ya tocaba
Infecciones
No retirar la compresión si hay infección o elevada carga microbiana.
El uso de compresión con tratamiento antibacteriano eficaz es más eficiente que solo el tratamiento antibacteriano.
Bueno, pues esto es todo. La verdad es que me ha llevado bastante tiempo, ¡Espero que se aprecie el esfuerzo!
Qué importante es esta parte… Porque existe mucha desinformación sobre este tema y yo creo que os ayudará bastante a tener más voz ante reticentes.
Cualquier comentario y/o sugerencia aquí tenéis los comentarios.
